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截瘫、尿储留、感觉障碍——究竟是什么惹的祸
撰文 | 美惠
最后诊断为由SLE引发的LETM
忙碌的急诊病房中，抢救声、哭泣声、生命体征监测仪的滴滴声交叠着，诉说着这里沉重而又繁忙的气氛，穿着白大褂的医生和护士们在走廊间穿梭着，豆大的汗珠滑下，然而手上匆忙翻着病例，口中嘱托着患者病情及抢救方案。
急诊入院突发下肢瘫痪伴发热患者
婷婷推着轮椅上的母亲进来的时候，正看到这番景象，她慌乱无措，只能拦住人便大声询问，“能不能看看我母亲？她说不了话，也走不了路了！”。
今日负责接诊的马医生刚刚进行了一位病人的心肺复苏，从死亡边缘抢救回生命的他如释重负，听到婷婷的呼救，他拦住这对无措的母女，由于婷婷母亲出现了瘫痪及语言功能障碍，马医生考虑到可能是脑血管事件，紧急安排了急诊脑部CT。
CT结果很快出来了，并无脑血管事件。由于病人目前并无生命危险，马开始详细得询问病情。
“47岁，您的母亲苏霞是什么时候出现瘫痪和说不了话的？”马医生问道。
“我母亲她……”虽然并无脑血管事件，但女儿婷婷仍然焦急得哭着说道。
“深吸一口气，平静一下。”马医生安慰道。
“好的，好的。”婷婷看看旁边躺在病床的母亲，接着说道“我妈她前两天突然感觉双脚麻木，接着双腿不能下地，一开始还能走路，今天一点都走不了了。她的腿甚至一点知觉都没有了！说话也是，两天前突然吐字模糊不清的。”
“那在发病之前有没有感冒？之前有出现过这种情况吗？”马医生眉头紧锁。
“没有没有，没出现过这种情况。”
“除了下肢瘫痪，语言障碍，还有哪里不舒服？”
“对了，我母亲她这两天还会一直恶心，呕吐，就算什么都没吃，她也会干呕。她还感觉头晕，一到下午就发烧。”
“下肢瘫痪、感觉障碍、语言障碍、顽固性恶心、呕吐、头晕、发热……”马医生一边记录着一边思索，“之前有什么疾病吗？”
“她年轻的时候确诊了狼疮。”
“系统性红斑狼疮？”马医生翻出了苏霞多年前的病例，确诊系统性红斑狼疮后一直坚持服用400mg羟氯喹治疗，最后一次狼疮发作是10年前，还诊断出狼疮性肾炎IV期，当时接受了甲基强的松龙脉冲治疗（1g静脉注射，持续3天）和霉酚酸酯（维持剂量为每天2g，持续5年），随后的随访中，并没有出现其他合并症。
随后，马对苏霞进行了体格检查，发现她的脊髓感觉水平为T10，伴有截瘫和尿潴留，同时出现了双侧垂直性眼球震颤。这么多的症状指向中枢神经系统的问题，马不敢松懈，马上安排了相关检查，希望从检查结果中能够明确诊断。
检查结果如下：实验室检查显示血红蛋白浓度为10g/L，淋巴细胞计数为353个/μL，红细胞沉降率38mm/h，c反应蛋白浓度为1.7mg/L，肌酐浓度为0.75mg/L，补体C3（46mg/L）和C4（6mg/L）浓度低，抗Sm浓度大于100IU/mL。其他例如类RF、抗中性粒细胞细胞质抗体、抗dsDNA等检测均为阴性。血清抗核抗体滴度为1:320，呈斑点状。
尿分析未见明显蛋白尿，未见红细胞畸形。脑脊液中检测到525个细胞/μL（其中中性粒细胞占55%，淋巴细胞占30%，单核细胞占9%，浆细胞占5%，嗜碱性粒细胞占1%），蛋白193mg/L，葡萄糖32mg/L（血糖138mg/L），腺苷脱氨酶低浓度为3.3IU/L。
看着脑脊液的结果，马医生面色严峻，“考虑感染性脑膜脑炎，马上住院。”
感染性脑膜炎治疗无效？
苏霞被收入到了神经内科病房，医生启动了感染性脑膜脑炎的治疗方案，进行了早期的多种广谱抗生素联用经验治疗。与此同时，之前的脑脊液病原菌结果显示细菌和真菌培养阴性，VDRL试验阴性，无寡克隆带。实时荧光定量PCR检测结核、巨细胞病毒、细小病毒、EB病毒、腺病毒、带状疱疹病毒均阴性，未见恶性细胞。
竟然没有找到相关病原菌，难道不是感染性脑膜炎？抗生素治疗2天后患者病情仍无改善，感觉平面为T10，截瘫和尿储留仍然存在。随后的脑部MRI结果显示为菱脑炎和长节段横贯性脊髓炎（LETM）。
图1 住院期间脑部MRI图像（A）第四脑室附近的脑脊液后区有高信号（箭头）。（B）高信号延伸至中脑（箭头）。（C）后脑区高信号（上箭头）和颈椎高信号（下箭头）。
马医生从急诊来到神经内科病房查看苏霞情况时，正看到了这些结果，抗生素治疗无效，未找到病原菌，长节段横贯性脊髓炎、系统性红斑狼疮、顽固性恶心呕吐，这些线索串在一起，一种罕见的疾病重叠综合征浮现在他脑海中！
LETM是视神经脊髓炎所致吗？
“视神经脊髓炎！”马医生想到后非常兴奋，“顽固性恶心呕吐——极后区综合征，还有长节段横贯性脊髓炎，可是临床上这种疾病和系统性红斑狼疮虽然可以有重叠，但是其概率是五百万分之一，真的是视神经脊髓炎吗？”马医生马上安排了视神经脊髓炎的重要标志物检测——抗水通道蛋白4（AQP4）抗体检测，结果发现是阴性！
马医生马上翻阅了视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的诊断标准，并和神NMOSD经内科的同事进行了病例讨论，他们对照病例标准，认为苏霞符合AQP4阴性的的部分诊断标准，然而，低补体、脑脊液分析的结果以及MRI病变的位置（NMOSD通常不包括髓圆锥和马尾）都与NMOSD的症状不相符。
并不是所有的LETM都是NMOSD，因此马医生最终认为苏霞的LETM是SLE活动性所致，而不是SLE与NMOSD重叠所致。
真相大白，竟是SLE引发的LETM
马医生告诉苏霞和女儿：“LETM是横贯性脊髓炎的一种特殊类型，脊髓受累节段多连续3个或3个以上椎体，是一类由不同原因所致的临床综合征。在SLE患者中的患病率为1%-2%。我们考虑苏霞是由SLE引发的LETM。”
“那该怎么治疗呢？”女儿急切的问道。
“由于目前尚无针对SLE相关LETM患者的治疗建议，我们认为NMOSD的治疗建议可以作为参考，如果有的话，可以使用免疫生物学药物作为一线治疗来预防新的发作。
最终，医生暂停了抗生素的使用，并开始使用每天1g甲基强的松龙治疗3天，神经功能障碍没有改善。随后进行了5次血浆置换，每隔一天进行一次。
截瘫持续存在，但极后区综合征有所改善。由于发作的严重性以及淋巴细胞的减少，医生为苏霞选择利妥昔单抗（2次1g输注，间隔2周，随后每6个月输注1g）作为维持药物。羟氯喹和口服强的松的剂量维持在每天1mg/kg。在6个月的随访中，泼尼松逐渐减少到每天0.5mg/kg。MRI显示脑炎有所改善，但脊髓局灶区片状强化持续增加（图2 E-H）。不幸的是，苏霞的下肢活动没有任何改善，她仍然截瘫，由于尿潴留而使用导尿管，感觉水平为T10。
图2 随访MRI图像（D）广泛的纵向脊髓炎（箭头），损伤包括马尾。（E）菱形脑炎改善。（F）中脑轻度高信号（箭头）。（G）颈椎改善。（H）持续存在一些局灶性高信号（箭头）。
背后的思考
患者在发病初期，临床表现支持脊髓炎，但当时的核磁影像学表现并非典型。且患者出现一过性发热，不排除合并细菌或病毒感染的可能性，然而，经过足疗程抗细菌、抗病毒治疗后，患者病情仍未见改善，而后复查核磁提示脊髓炎性病变。由此可见，动态进行检查追踪非常重要。
脊髓炎可以是许多自身免疫性疾病的临床表现。据报道，这类自身免疫性疾病包括：系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征。对该类患者，一方面尽快创造条件行详尽检查以期明确诊断，另一方面，可尝试早期经验性给予大剂量激素冲击和免疫抑制剂治疗，避免疾病进展。
参考文献：
[1]Matheo Augusto Morandi Stumpf，et al.Rhombencephalitis with longitudinal extensive transverse myelitis in lupus:an overlap syndrome?The Lancet Rheumatology，2022，https://doi.org/10.1016/S2665-9913（22）00063-7.
[2]Wang M，Wang Z，Zhang S，et al.Relapse rates and risk factors for unfavorable neurological prognosis of transverse myelitis in systemic lupus erythematosus:A systematic review and meta-analysis.Autoimmun Rev.2022;21（2）:102996.doi:10.1016/j.autrev.2021.102996
本文来源：医学界风湿免疫频道
责任编辑：梦琳
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